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脑瘫未必生时患 保险拒赔为哪般

发表时间:2018-08-21 15:43:30

作 者:陈兴国

来源:本站原创

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脑瘫未必生时患 ?保险拒赔为哪般

——我所为一脑瘫患儿争取保险金23万元

? ? 案情简介:2010年陈女在某医院因脐绕颈出生,家属曾与医院发生冲突。2013年11月8日,陈父为陈女购买了终身寿险并附加重大疾病险,基本保险金额为23万元。该保险条款规定“被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起一年后因疾病,由本公司认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病,本公司给付重大疾病保险金,本合同终止。”合同确定“瘫痪”为重大疾病之一。
2015年初陈女开始发病。2016年8月20日,陈女经河西学院张掖附属人民医院诊断为“儿童脑瘫”。2016年9月21日,经甘肃省康复中心医院诊断为“脑性瘫痪、四肢瘫(重度)”。后陈父向保险公司申请赔付重大疾病保险金,保险公司拒赔。
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经过我所的指导,陈父将保险公司诉之法院。陈兴国律师认为保险公司应否担责,应当解决以下五个问题:1、陈女的病情确定时,是否在保险期内?2、陈女是否患有“脑性瘫痪”?是否属于保险责任范围?3、如果应当理赔,保险金是23万还是 16.18万元?4、保险公司的拒赔理由是否符合约定?开庭时陈兴国律师分析:

一、原告的保险事故发生在保险期内,被告应当赔偿

原告向法庭提交《保险合同年度报告书》,证明直到2016年11月5日,该保险合同均处于有效期,被告也一直以23万元的保险金计算其年收益,而该保险责任事故就发生在该保险期间。被告在答辩时也辩称,保险合同效力至2017年1月4日,说明在保险事故发生时,处在保险有效期内。

二、原告“脑部瘫痪”,属于理赔的重大疾病

根据该保险合同第七条第一项第一款的约定,“瘫痪”属于应当理赔的重大疾病,故被告应向原告支付保险金。原告提交的陈女的《残疾人证》;甘肃省康复中心医院诊断结果“脑性瘫痪、四肢瘫(重度)”;2016年8月20日,被保险人陈女经河西学院附属张掖人民医院诊断为“儿童脑瘫”。保险合同对“瘫痪”的解释是“两肢或两肢以上肢体技能永久完全丧失”。被告向法庭提交的张掖市人民医院的入院记录中也记载“该患儿3岁,不能站立,不能独走....,这完全是“瘫痪”的症状。被告向法庭提交的询问笔录中,陈父也谈到“孩子无法坐立”。这完全符合保险合同对“瘫痪”的解释。

三、保险金的数额是23万元

《太平附加福利B款提前给付重大疾病》保险合同证明, ?保险金为23万元,被保险人为陈女。被告以《太平福利健康B款保障计划投保申请书》认为保险金为16.18万元是不正确的。事实上在《太平福利健康B款保障计划投保申请书》并没有16.18万元的约定。在《保险合同年度报告书》上前两年都是按23万元计算保险收益的,虽然2016年改为16.18万元,被告将保险金由23万变更为18万,减轻了保险公司的责任,加重了投保人的责任,根据《合同法》和《保险法》的规定,对原告没有约束力。

四、被告拒赔理由不符合约定

被告是以原告患有“原位癌”拒赔的,“原位癌”与“儿童脑瘫”是两个完全不同的疾病。陈女患的是“儿童脑瘫”,属于重大疾病的理赔范围。同时对照该合同第八条“责任免除”的约定,原告疾病不属于以上责任免除的任何情形。
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被告在庭审中又辩称,原告在出生时就患有“脑瘫”,在投保时就有此疾病。首先,此解释与“责任免除”所规定的情形不同。在其“责任免除”中就没有出生时患有疾病免赔的类似规定。其次,因被保险人是自然分娩产出,所以出生时出现了各种症状,但没有任何医疗机构确认其患有“脑瘫”,孩子出生时患病不等于必然“脑瘫”。

对于孩子出生时患病及因医患纠纷进行调处,原告一直认可。陈女是由其母住院自然分娩。现代医学已经不提倡自然分娩,因为自然分娩时孩子在产道产出往往会有脐绕颈、窒息、缺血性休克的可能。疾病是会发展的,有的会随着时间推移,病灶消失;有的可能会发展,渠道不是唯一的。所以出生时因病抢救,不等于孩子日后就必然会成为“脑瘫”。不能把两个偶然事件简单拼凑。被保险人出生时患病,与日后“脑瘫”没有必须联系。被告提交的抗辩证据非常牵强,其理由不能成立,应当支持原告诉讼请求。

双方对于投保单的真实性没有异议,充分证明当时投保时孩子是健康的,保险单上有备注,更有工作人员的签字,说明在投保时陈女健康,自然生长。被告工作人员对孩子的状况是了解的,如果孩子在投保时就患病,被告是不会给予投保的。2015年8月3日对保险合同进行变更,接件人赵菁也对被保险人的情况进行了调查,证明当时孩子也是健康的。双方均认可保险公司制作的陈父的询问笔录真实,其中最核心的内容是“2013年7月孩子出生时正常健康,偶尔发烧,家里进行喂药........”,恰恰证明孩子出生时身体健康,并没有“脑瘫”。

根据保险合同第25页第七条第一项的规定重大疾病的确定是被保险人因意外伤害事故或意外伤害事故以外的原因,导致首次发病并经医院确诊初次患病。现有证据证明,孩子虽是顺产有恙,但出生后到投保时身体健康,2015年初开始发病,2016年8月20日经专科医生确诊为“瘫痪”。孩子并非出生时就患有“瘫痪”,所以被告拒赔理由不符合双方约定。

判决结果:2017年6月,甘州区人民法院判决,被告保险公司向原告支付保险金23万元,保险公司不服向张掖市中级人民法院上诉,二审判决驳回上诉,维持原判。


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