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骑车摔倒受伤最终致死,应属意外伤害保险赔偿的范畴 —以胡男所投意外伤害保险索赔为例

发表时间:2019-05-25 18:37:39

作 者:张旭华

来源:本站原创

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骑车摔倒受伤最终致死,应属意外伤害保险赔偿的范畴

--以胡男所投意外伤害保险索赔为例

作者:张旭华律师


2018年1月,胡男在某保险公司为妻购买了一份基本保险金额为18万元的意外伤害保险。合同约定:“若被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残,保险人应按基本保险金额给付被保险人意外身故保险金。”2018年7月6日,胡妻骑电动摩托车时不慎摔倒,致右大腿受伤,7月12日住院治疗;2018年7月26日在院死亡。 医院出具诊断证明:1、急性心肌梗死、心源性休克、心律失常;2.右大腿挤压伤;3、右大腿皮肤软组织缺血坏死。胡男要求赔付18万元保险金,保险公司拒赔,为此成诉。胡男委托ag8试玩|HOME陈兴国、陈华律师代理诉讼。

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保险公司认为,胡妻之死与其遭受意外伤害---大腿挤压伤没有因果关系,理由是按常理推断,右大腿挤压伤、右大腿皮肤软组织缺血坏死都不至于致人死亡,胡妻患有类风湿性关节炎病史,而类风湿性关节炎患者心肌梗死的风险比正常人高50%,其死亡的直接原因是类风湿性关节炎,故保险公司不应赔付保险金。



陈兴国、陈华律师认为,胡妻死亡的直接原因是因意外受伤导致右大腿受挤压后引起的皮肤软组织缺血性坏死,皮肤软组织缺血性坏死又引发急性心肌梗死、心源性休克、心律失常,最后胡妻因心肌梗死、心源性休克、心律失常死亡。因此诊断的三个病名是相互联系又层层递进的关系。最初、最直接的因素是胡妻骑车不慎摔倒引起的,而骑车摔倒正是保险合同所约定的意外伤害情形,患者的死亡与意外伤害有直接的因果关系。医院的诊断证明证实被保险人因骑电动摩托车摔倒致右大腿受伤住院,在住院过程中主要因以上原因导致死亡,骑车摔伤系意外事故,而保险合同约定若被保险人遭受意外伤害并以该次意外伤害为直接原因导致身故,保险公司应付18万元保险金。

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胡妻受伤后住院治疗腿伤、在治疗期间死亡是客观事实。保险公司以询问主治大夫、专业人士得出类风湿性关节炎致心肌梗死的风险比正常人高出50%而推断胡妻的死因,属于主观臆测,缺乏科学依据,不应得到法庭采纳。


法院审理认为:根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这是一种原则规定,结合保险法特殊性和本案保险单所附条款关于“意外伤害”所界定的范围(意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的非疾病的客观事实)及保险条款中“责任免除”的情形,身故保险责任属于采用“一切险减去除外责任”的方式。因此受益人在保险索赔时,只须初步证明保险事故属于意外伤害之日起180日内以该次意外伤害为直接原因死亡,保险人若认为不负赔付责任,则应当举证证明被保险人死亡的直接原因,被告没有证据印证其主张,应承担举证不能的责任。遂判决由保险公司支付胡男保险金18万。目前判决已生效,并全部履行。

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